精子,精液,精囊,密度,病人

提問: 老公查精液分析,該看什么科啊? 問題補充: 試孕沒成,先查查老公 医师解答: 在不育病人中,精液分析要依靠實驗室檢查。人們對精液參數非常重視,但它并不能完全決定能否生育。除了無精子癥病例外,精液分析并不能把有生育能力和無生育能力的病人區分開。當精液質量下降時,精液參數也會下降,但很少降至零。當然,精確的精液分析檢查仍然是男性不育癥的重要檢查手段。  一、樣本采集  在采集樣本前,保持一段固定的禁欲時間,一般為2~7天,對比較相同病人的不同樣本,是很重要的。在兩次射精之間,精液的內在改變會造成精液分析的結果變異性升高。即使患者按要求采集樣本,精液分析的結果也常常是不固定的,所以會產生多種不確定的精液分析結果。精液采集應用由醫生提供的干凈的廣口瓶,以免一般的瓶子中可能留有對精子有害的化學品。  精液可以在家里或醫生辦公室收集,在運送途中,應將其放在貼身襯衣口袋里,以保持溫度。但從家中取精再送實驗室的過程中因路上顛波和可能的溫差,會影響實驗結果,建議在實驗室旁取精,并將樣本容器立即放在37℃水浴箱內。  大多數標本是用手淫方法取得的。也可以用中斷性交的辦法來取得精液。當然一定要保證獲得全部的精液。如果病人因宗教信仰而拒絕用手淫法取精,則可使用專門的收集精液的避孕套來收集。  標本應在收集后2h內送到實驗室化驗。容器的標簽上要寫明病人的名字、收集日期和時間、禁欲時間。對同一病人通過間隔數周而獲得的 2~3個樣本,可以得出該病人比較準確的精液分析情況。在不同個體的病例中,精液參數可以有明顯不同,超過2~3個月禁欲期的精液參數也可以不同。  二、物理特征  射出的新鮮精液是一種凝固狀的,液化需要5~25min。先天性雙側輸精管缺如的病人往往伴有精囊缺如或發育不全,這種病人的精液量少,而且不凝固。精液是由睪丸、附睪、尿道球腺、尿道周圍腺、前列腺和精囊腺的分泌物組成。 在射精的時候,這些液體按特殊的連續順序從腺體中釋放出來。在射精之前流出的主要部分是由尿道球腺和尿道周圍腺所分泌的小部分液體。之后是乳白色低粘稠度的前列腺液體,含少量精子。射精的主要部分包括睪丸分泌的高濃度的精子,附睪、輸精管、前列腺和精囊腺分泌的液體。射精最后的部分是由精囊腺分泌的。來自尿道球腺的分泌物約0.1~0.2ml,前列腺分泌物約0.5ml,精囊腺分泌1.5~2.0ml。  精囊對精液的凝固狀態起作用,而精液的液化是靠前列腺分泌的蛋白酶起作用的。對于精液的不液化是否造成男性不育,這一點不是很清楚。一些精液不液化病人的性交后試驗結果是正常的。另外,在精液液化前,宮頸粘液中就能找到精子。 精液的不液化要與液化后精液的粘滯度過高相區別。不液化精液保持一種凝固狀態,而且在射精后并不改變其粘稠度,而粘稠度過高的液化精液很少會是凝固狀態的,但它的粘稠度要比正常的高。精液的液化可能由精漿中一種精漿蛋白酶引起,但是,尚無證據證明這些酶可以提高不液化精液的生育力。正常情況下, 液化的精液倒出來是呈滴狀的。高粘稠度精液不呈滴狀,而是呈稠絲狀。對于高粘稠度樣本,可以把它加入一個特制的沖洗器沖洗3~5遍來降解,高粘稠度的意義還不清楚。對于精液不液化或高粘稠度的病例,一定要做性交后試驗。假如結果正常,在宮頸粘液中找到一定數量有活力的精子,那么精液的粘稠度可以被忽略。結果顯示在高質量的宮頸粘液中只有極少量的精子,精液的粘稠度可能是有意義的。在這些病例中,主要使用宮頸粘液穿透對抗試驗或宮頸粘液—精子相互作用試驗。  射精量要精確到毫升。一般禁欲2~7天后, 大部分正常人的精液量在1.5~5.0ml。由于精液的大部分來自精囊,這些腺體的缺如或機能障礙,就會導致射精量減少。  部分逆行射精病人的精液量也會減少。對于精液總量正常的少精癥病人,其精液密度可能被稀釋,對于這些病人可使用人工授精治療。射精量過多并不是不育癥的因素,假如精液量過多致不孕,則要對精液進行濃縮處理,并行子宮內授精。精液量過多(>6ml/次)可以造成精子密度過低,并使陰道內精液大量流出,帶出大量精子,干擾了精子在女性生殖道內的正常運行導致不孕。  三、精子密度  在測定精子密度前,精液樣本要完全混勻。測定精子密度的標準方法有多種,普遍使用的方法是用一個標準血細胞計數板,樣本在試管中按1∶20比例稀釋。稀釋劑由蒸餾水或含1%酚(為了固定精子)的碳酸氫鈉組成。在計數池中滴一滴稀釋后的樣本蓋上蓋玻片,然后計數由16個小方格組成的大方格中的精子數,要求計數大方格內所有精子,以及底線和右邊線壓線的精子,這個數字乘106才是每毫升計數,并且要計數兩大方格,以算出平均值。精子密度低的精液,可按1∶10比例稀釋,計數5個大方格內的精子數,再乘以106即是每毫升精子數。現在計數池已經發展了,不需要稀釋精液就能檢測。樣本可以通過在冰水中冷卻或加熱至50℃來固定精子,計數10個大方格內精子數,即表示106/ml的精子數。精子密度較高,可使用稀釋劑。粘滯度過高的精液可以使蓋玻片抬高而提高精子計數,這些樣本可以像前面提到的放入特制的沖洗器中沖洗3~5遍。若樣本中沒有發現精子,應將樣本離心,再取沉淀物檢測精子是否存在。  四、精子活率和活力  精子活率和活力取決于有鞭毛運動精子的百分比數量。該檢查要在射精后2h內進行,樣本應保持37℃。取一滴新鮮精液滴于干凈、標準的載玻片上,并蓋上蓋玻片。在放大倍率為250~400的鏡頭下檢測。盡管相差顯微鏡對精子的觀察比較容易,但現在也可以使用亮視野顯微鏡,隨意檢查10個視野,計算活動精子的百分率。在精子計數少于40~60×106/ml的樣本中,可以計算活動與不活動的確切精子數。密度較高的樣本最容易觀測其活率和活力,但也有學者認為要稀釋樣本才能觀測,而有一定技術經驗的人員觀測的結果基本是一致的。精子的前向運動是其質量評估的關鍵。精子活力分級如下:0級,表示無活力;1級,表示緩慢或沒有前向運動;2級,表示慢速前向運動;3級,表示精子中等速度的直線運動;4級,表示精子高速直線運動。在精液收集后反復測定其活力是無意義的,而且不是一項生理性測定。因為精子只在陰道穹窿沉著幾分鐘,便離開精液進入宮頸粘液。假如延長禁欲期,精子的活力可能下降。  經常性的精子凝集是不正常的,可能提示抗精子抗體的存在。自身免疫性不育占不育癥的3%~7%,也有報告占10%~20%。可以通過精子凝集試驗,精子制動試驗,間接免疫熒光法,酶聯免疫吸附試驗和測量活動精子表面的免疫球蛋白法來測定精子凝集抗體和精子制動抗體的存在。在觀測中要注意區分出現的其它細胞類型。在玻片上濕的、未染色的精液樣本中,白細胞和未發育成熟的生精細胞在外形上都是圓形的。計算每高倍視野下這些白細胞的數目,是考慮到生育力可能與精液中的白細胞密度相關,出現大量的白細胞則要考慮感染和炎癥。未成熟的生精細胞密度與精子密度是相稱的,盡管許多精液質量較差的男性比可生育男性有更高的未成熟生精細胞的百分率。但病人與病人之間也不盡相同,其意義不明確。死精癥歸諸于無活力精子,但這個術語是不嚴謹的,在許多死精癥病例中,鞭毛軸絲的超微結構有缺陷,但這些精子是活的,只是沒有活力,而且這些精子的外觀形態正常。  五、精子形態  精子的形態學檢查對精母細胞的質量和生育力是一個敏感的指標。 一些形態粗大的畸形精子在未染色的精液中通過亮視野顯微鏡檢查就能明確,但此項檢查不敏感。隨著相差顯微鏡的使用,通過載玻片上濕的精液樣本就可以獲得更細致的形態學檢查。但是,最準確的檢查需要樣本染色。滴一滴精液在載玻片上,用另一載玻片推片,待空氣干燥,如果使用細胞固定液噴霧劑,如巴帕尼克拉烏染劑涂片的使用,有較好的形態保護作用。樣本可用常規的PAP染色。 蘇木精染色是一項更快的染色技術,可以顯示細胞結構,但不是非常清楚。最近,已經開始使用預先染色的載玻片,可以很好地顯示形態結構。在這種載玻片上直接放5~10μl精液,蓋上蓋玻片,幾分鐘后精子會被染色,并可以觀察其微觀變化。在1 000倍的油鏡下檢查100個精子, 會發現很多精子形態不一致。精子形態有70種以上變異,而實際分類是將精子分成頭正常型,不定型,頭逐漸變細型,大頭型,小頭型和未成熟型。正常的人類精子頭部長3~5μm,寬2~3μm, 未成熟的精子內容物保留有圍繞補體中段的細胞漿小滴。比較各樣本的精子形態,個別病人的樣本中存在值得注意的一致性。在感染、發熱、放射或精索靜脈曲張等因素導致睪丸應激狀態下,在樣本中有超過2%~3%的未成熟精子存在。這些細胞會在疾病開始的2~3周內的射精精液中出現。頭不定型精子和頭逐漸變細型精子一般會伴隨著精液中不成熟精子比例的升高而升高。在上述分類方法中還存在著許多變異, 在正常標本中, 包括有60%或更多的正常精子,<3%的未成熟精子。嚴格的正常形態標準提示在正常樣本中,正常的精子<60%。  六、其它精液參數  精液的pH值變化為7.05~7.80。精囊分泌物的pH值>7,而前列腺分泌物的pH值常常<7。所以,精囊缺如或功能不全的病人的精液,其pH值較低。而對這種精囊缺如或功能不全的病例,通過對精液量的測定和經直腸超聲檢查,能更容易和更精確地診斷。  精囊依賴于雄激素而產生果糖。正常精液中果糖濃度是6.59~24.72mmol/L,在精囊炎癥的情況下,會造成精囊功能不全。雄激素缺乏、射精管部分梗阻或不完全射精,其精液中果糖濃度在6.59mmol/L以下。在精囊缺如的情況下,精液中的果糖經常缺乏。人類精漿中的果糖可以用一種試劑來測定,這種試劑是用50mg間苯二酚粉末和33ml濃鹽酸,再用蒸餾水稀釋至100ml 所組成。精液和試劑按1∶10混合并煮沸。假如果糖存在,煮沸60s后會變成桔紅色。精囊梗阻或先天性精囊缺如的病人,試驗為陰性,而且精液量很少和不凝固。患者往往伴有雙側輸精管缺如。精液其它成分,如枸櫞酸、磷酸酯合成酶、精胺、氨基轉移酶、鋅、鎂和其它離子還沒有發現其真正的臨床意義。  七、正常值  病人和醫生經常無法分清正常生育者平均精子密度和其最低限度。在有生育力的人口中,有意義的精子密度在7~8×107/ml,盡管其反映了有生育力人口中精子密度的意義,但并不意味著獲得了最低限度精子密度的概念。對不育者的統計表明,隨著精子質量下降,懷孕的機會也下降。Collins等 發現在一組男性因素的不育人群中,不進行治療的懷孕率有35%。Glass等 報告了16對男性因素不育的夫婦中懷孕率有25%。Smith等報告了丈夫精子密度小于1.25×107/ml,人群中懷孕率25%,而精子密度在1.25×107/ml至2.5×107/ml人群中懷孕率達44%。其他研究者也發現了近似的結果。研究發現在近幾十年中,人類精子質量有下降趨勢。  人們必須把亞生育和不育區分開來。每個實驗室要確定自己的標準值,大部分學者同意如下標準:精液量1.5~5.0ml,精子密度5~6×107/ml,精子活率≥50%,精子活力的前向運動大于2級,精子正常形態≥50%。  另外,較小的凝集和粘稠度也許是正常的。綜上所述,只是對精液參數的評價基礎,而不是明確的可生育診斷標準。盡管精液中有數億精子,但大多數體外授精研究證明,可能只有5~50萬個精子會使卵子受精。  對將進行子宮切除婦女的臨床研究證明,陰道內的精子中每5 000個只有一個到達宮頸粘液,每14×106精子中只有一個到達輸卵管。此外,要認識到人們需要的是自然妊娠,而不需要應用可以產生最適度精子密度的輔助生殖技術來妊娠。  實驗證明,少精癥病人與精子密度正常的人比較,即使有活力的精子數量相同,使卵子受精的成功率前者仍低于后者。所以,從體外授精來看,用標準精液參數來衡量個體精子的生育潛能是不合適的,少精癥病人精子在顯微結構上也可能存在異常。  精液分析是一個耗時間的檢測,依靠人的主觀判斷,因此,需要訓練有素的觀察者。為了提高檢測速度和客觀性,已開始應用計算機。出現的幾種經濟型計算機系統,包括慢細胞系統,Hamilton-Thorn活力分析儀,TS 1500精子運動分析系統和精子運動徑跡分析儀。在這些系統中,來自顯微鏡的圖像被數字化,并被記錄到錄像帶上。電腦用專門的程序來分析數字圖像,通過特殊比較來明確精子。這些特征包括與背景相比較物體的光學對比,參數測量,鞭毛運動分析,運動物體的形態和發光度。測定每個視野方框中精子位置和從一個方框移動到下一個方框的位置改變的速度。然而,這些系統并沒有達到人們期待的簡單、快速和精確分析的地步。Vantman等的一項研究表明,精子數在每高倍視野11~60個的情況下,精子密度大約被高估30%,最重要的是,在無精癥標本中,精子密度有3.6×106/ml。在其它系統中也發現了同樣的問題。  計算機系統能夠檢測手工不能測定的參數。曲線速度是指單個精子在單位時間內,兩個連續位置間運動的平均距離。直線速度是指精子前向運動的速度,這是一項前向運動的檢測。直線率是通過直線速度和曲線速度相除來測定的。其它的檢測還包括精子頭部的側向位移,鞭毛運動頻率和環狀運動分析。精子過強運動是精子獲能后的大幅度運動狀態,精子頭和尾運動幅度很大,但前向運動很慢或沒有。已發現在獲能前,大約0.4%精子有一個過強運動形式。隨著獲能,可生育樣本中22%的精子有過強運動, 而在少精癥病人中只有8.5%。還沒有足夠數據證明在這方面的精液分析中,電腦分析比手工分析更先進。雖然電腦系統中加入了精子形態分析,但還沒有文獻來評估其有效性和有用性。計算機精子分析系統在研究工作中證明是有用的,但在臨床工作中的價值還未被證明。■參考文獻:請到泌尿外科就診,有分常規及電子顯微鏡檢查;分別10元及100元
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