表里,疾病,舌苔,外感,不同

提問: 中醫講的“四診”、“八綱”中的“八綱”是那些? 問題補充: 2008-03-13 09:22 要求:不說四診,只答八綱。 医师解答: 八綱,即陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實,是辨證論治的理論基礎之一。八綱辨證,是將四診得來的資料,根據人體正氣的盛衰,病邪的性質,疾病所在的部位深淺等情況,進行綜合、分析歸納為陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實八類證候。  八綱的內容,《內經》已經奠定了八綱辨證的基礎。張仲景更具體地運用于傷寒與雜病的診療。《景岳全書》中有《陰陽》、《六變辨》等篇,對八綱更有進一步的闡發。  疾病的臨床表現是千變萬化、錯綜復雜的。從八綱辨證來看,任何一種病癥都可用陰陽確定類別、用寒熱闡發性質、用表里反映其病位深淺、用虛實說明邪正盛衰的強弱。八綱是分析疾病共性的辨證方法,是各種辨證的總綱,在診斷疾病的過程中,有執簡馭繁,提綱挈領的作用,適應于臨床各科的辨證,具體的說,各科辨證是在八綱辨證的基礎上加以深化。  在八綱辨證中,陰陽、寒熱、表里、虛實八類證候之間的關系,并非是彼此平行的,一般而言,表證、熱證、實證隸屬于陽證范疇。里證、寒證、虛證統屬于陰證范疇。所以,八綱辨證中,陰陽兩證又是概括其他六證的總綱。此外,八類證候也不是相互獨立,而是彼此錯雜,互為交叉,體現出復雜的臨床表現。  在一定的條件下,疾病的表里病位和虛實寒熱性質往往可以發生不同程度的轉化,如表邪入里、里邪出表、寒證化熱、熱證轉寒、由實轉虛、因虛致實等。當疾病發展到一定階段時,還可以出現一些與病變性質相反的假象。如真寒假熱、真熱假寒、真虛假實、真實假虛等。所以,進行八綱辨證時不僅要熟悉八綱證候的各自特點,同時還應注意它們之間的相互聯系。《醫學心悟·寒熱虛實表里陰陽辨》 ---------------------------------------------   病有總要,寒、熱、虛、實、表、里、陰、陽,八字而已。病情既不外此,則辨證之法,亦不出此。  一病之寒熱,全在口渴與不渴,渴而消水與不消水,飲食喜熱與喜冷,煩躁與厥逆,溺之長短、赤白,便之溏結,脈之遲數以分之。假如口渴而能消水,喜冷飲食,煩躁,溺短赤,便結,脈數,此熱也。假如口不渴,或假渴而不能消水,喜飲熱湯,手足厥冷,溺清長,便溏,脈遲,此寒也。  一病之虛實,全在有汗與無汗,胸腹脹痛與否,脹之減與不減,痛之拒按與喜按,病之新久,稟之厚薄,脈之虛實以分之。假如病中無汗,腹脹不減,痛而拒按,病新得,人稟厚,脈實有力,此實也。假如病中多汗,腹脹時減,復如故,痛而喜按,按之則痛止,病久,稟弱,脈虛無力,此虛也。  一病之表里,全在發熱與潮熱,惡寒與惡熱,頭痛與腹痛,鼻塞與口燥,舌苔之有無,脈之浮沉以分之。假如發熱惡寒,頭痛鼻塞,舌上無苔,脈息浮,此表也。假如潮熱惡熱,腹痛口燥,舌苔黃黑,脈息沉,此里也。  至于病之陰陽,統上六字而言,所包者廣。熱者為陽,實者為陽,在表者為陽;寒者為陰,虛者為陰,在里者為陰。寒邪客表,陽中之陰;熱邪入里,陰中之陽。寒邪入里,陰中之陰;熱邪達表,陽中之陽。而真陰、真陽之別,則又不同。假如脈數無力,虛火時炎,口燥唇焦,內熱便結,氣逆上沖,此真陰不足也;假如脈大無力,四肢倦怠,唇淡口和,肌冷便溏,飲食不化,此真陽不足也。  寒、熱、虛、實、表、里、陰、陽之別,總不外此。然病中有熱證而喜熱飲者,同氣相求也。有寒證而喜冷飲,卻不能飲者,假渴之象也。有熱證而大便溏瀉者,挾熱下利也。有寒證而大便反硬者,名曰陰結也。有熱證而手足厥冷者,所謂熱深厥亦深、熱微厥亦微是也。有寒證反煩躁,欲坐臥泥水之中者,名曰陰躁也。有有汗而為實證者,熱邪傳里也。有無汗而為虛證者,津液不足也。有惡寒而為里證者,直中于寒也。有惡熱、口渴而為表證者,溫熱之病自里達表也。此乃陰陽變化之理,為治病之權衡,尤辨之不可不早也。 八綱辨證是中醫各種辨證的總綱。辨證,即分析、辨認疾病的證候,是認識和診斷疾病的主要過程和方法。辨,即辨認,辨別,也就是分析。證,即證候,是機體在致病原因和條件作用下,機體與環境之間,臟腑、經絡、氣血津液之間關系紊亂的綜合表現,所以,明確了某一證候,即是對疾病發展階段中的病因、病位、邪正斗爭的強弱、陰陽的偏盛偏衰等病理情況的概括。辨證的過程,是以臟腑、經絡、氣血津液、病因等理論為依據,對通過望、聞、問、切四診所搜集的癥狀,體征等資料進行綜合、歸納、分析、推理、判斷、辨明其內在聯系,以及各種病變相互之間的關系,從而認識疾病,作出正確的診斷。辨證和論治,是中醫理、法、方、藥在臨床上具體重要的兩個環節,兩者相互聯系,不可分割。辨證是認識疾病,論治是針對病證采取相應的治療手段和方法。辨證是治療的前提和依據,論治是辨證的目的和檢驗辨證正確與否的客觀標準。癥是指單個的癥狀,中西醫認識是一致的,如頭痛,發熱,咳嗽,心慌,惡心…等。病,是指病名,中醫所說的病名中只有少數與西醫病名是一致的,如麻疹,白喉,破傷風,哮喘,痢疾,中暑等,而大部分的叫法是不同的。由于中西醫的理論體系不同,對疾病的認識是不一樣的。西醫對疾病的認識是建立在人體解剖學,病理生理學的基礎上,臨床診斷疾病的依據是病人的自覺癥狀、體格檢查、化驗檢查;中醫認為疾病是人體陰陽偏盛偏衰的結果,臨床辨證主要依據病人的癥狀和體征,診斷時不一定要確定病名,而是要明確是什么證。證,即證據、證候的簡稱,它不單純是癥狀或主觀感覺,而是一組征候群,也是中醫對疾病的診斷。證是一組特定的臨床表現,并包含著病因、病變部位、病變性質、正邪雙方力量對比狀況等方面的綜合概念。證是從分析癥狀和體征著手,歸納成為比癥狀更能說明疾病本質的概念。中醫辨證是在長期臨床實踐中形成的,方法有多種,主要有八綱辨證,病因辨證、氣血精津辨證、臟腑辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、六經辨證等。其中八綱辨證是各種辨證的總綱。八綱辨證是根據四診取得的材料,進行綜合分析,以探求疾病的性質、病變部位、病勢的輕重、機體反應的強弱、正邪雙方力量的對比等情況,歸納為陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實八類證候,是中醫辨證的基本方法,各種辨證的總納,也是從各種辨證方法的個性中概括出的共性,在診斷疾病過程中,起到執簡馭繁,提納挈領作用。疾病的表現盡管極其復雜,但基本都可以歸納于八綱之中,疾病總的類別,有陰證,陽證兩大類;病位的深淺,可分在表在里;陰陽的偏頗,陽盛或陰虛則為熱證,陽虛或陰盛則為寒證;邪正的盛衰,邪氣盛的叫實證,正氣衰的叫虛證。因此,八綱辨證就是把千變萬化的疾病,按照表與里、寒與熱、虛與實、陰與陽這種樸素的兩點論來加以分析,使病變中各個矛盾充分揭露出來,從而抓住其在表在里、為寒為熱、是虛是實、屬陰屬陽的矛盾,這就是八綱的基本精神。一、表里表里是說明病變部位深淺和病情輕重的兩綱。一般地說,皮毛、肌膚和淺表的經屬表;臟腑、血脈、骨髓及體內經絡屬里,表證,即病在肌表,病位淺而病情輕;里證即病在臟腑,病位深而病情重。表證表證是病位淺在肌膚的證候。一般為六淫外邪從皮毛、口鼻侵入機體后,邪留肌表,出現正氣拒邪的一系列癥狀,多為外感病初起階段。表證具有起病急、病程短、病位淺和病情輕的特點。常見于外感熱病的初期,如上呼吸道感染、急性傳染病及其它感染性疾病的初起階段。主證:以發熱惡寒,頭痛,舌苔薄白,脈浮為基本證候,常兼見四肢關節及全身肌肉酸痛,鼻塞,咳嗽等癥狀。由于外邪有寒熱之分,正氣抗御外邪的能力有強弱不同,表證又分為表寒、表熱、表虛、表實證。1.表寒證主證:惡寒重,發熱輕,頭身疼痛明顯,無汗,流清涕,口不渴。舌質淡紅,苔薄白而潤,脈浮緊。病機:寒邪束于肌表或腠理,正邪相爭,故惡寒發熱,邪氣侵犯體表經絡,致衛氣營血運行不暢,故頭身肢體酸痛。正邪相爭于表,故脈浮。治則:辛溫解表。常用方劑:麻黃湯 2.表熱證主證:發熱重,惡寒輕,頭痛,咽喉疼痛,有汗,流濁涕,口渴。舌質稍紅,苔薄白不潤,脈浮數。病機:邪正相爭于表,故發熱,惡寒。熱邪犯衛,汗孔失司,則汗外泄。熱傷津而口渴。熱邪在表,故脈浮數。治則:辛涼解表。常用方劑:銀翹散。3.表虛證主證:表證而惡風,惡寒有汗。舌質淡,舌苔薄白,脈浮而無力。病機:體質素虛,衛陽不固,故惡風,汗出,脈浮而無力。治則:調和營衛,解肌發表。常用方劑:桂枝湯。4.表實證主證:發熱、惡寒、身痛、無汗。舌質淡紅,舌苔薄白,脈浮有力。病機:邪盛正不衰、邪束肌表,正氣抗邪,肌表汗孔固密,故發熱惡寒而無汗,脈浮而有力。治則:辛溫解表。常用方劑:麻黃湯。辨別表寒證與表熱證,是以惡寒發熱的輕重和舌象脈象為依據。表寒證是惡寒重發熱輕,表熱證是發熱重惡寒輕,表寒證舌苔薄白而潤,脈浮緊,表熱證舌苔薄白而不潤,脈浮數。此外,風寒之邪可以郁而化熱,由表寒證變成表熱證,外邪侵入肌表后容易入里化熱,表寒證可以轉化為里熱證。辨別表虛證與表實證,結合病人體質,以有汗無汁為依據。表實證為表證而無汗,年青體壯者多見;表虛證為表證而有汗,年老體弱或久病者多見。里證里證是與表證相對而言,是病位深于內的證候,里證的成因,大致有三種情況:一是表證進一步發展,表邪不解,內傳入里,侵犯臟腑而成;二是外邪直接入侵內臟而發病,如腹部受涼或過食生冷等原因可致里寒證;三是內傷七情、勞倦、飲食等因素,直接引起臟腑機能障礙而成,如肝病的眩暈、脅痛,心病的心悸、氣短、肺病的咳嗽、氣喘,脾病的腹脹、泄瀉,腎病的腰痛、尿閉等。因此,里證的臨床表現是復雜的,凡非表證的一切證候皆屬里證。外感病中的里證還需結合病因辨證、衛氣營血辨證,而內傷雜病中,則以臟腑辨證為主。里證要辨別里寒、里熱、里虛、里實。辨別表證與里證,多依據病史的詢問,病證的寒熱及舌苔、脈象的變化。一般地說,新病、病程短者,多見于表證;久病、病程長者,常見于里證。發熱惡寒者,為表證;發熱不惡寒或但寒不熱者,均屬里證。表證舌苔常無變化,或僅見于舌邊尖紅;里證常有舌苔的異常表現,脈浮者,為表證;脈沉者,為里證。半表半里證病邪既不在表,又未入里,介于表里之間,而出現的既不同于表證,又不同于里證的證候,稱為半表半里證。主證:寒熱往來,胸脅脹滿,口苦咽干,心煩,欲嘔,不思飲食,目眩。舌尖紅,苔黃白相兼,脈眩。病機:邪正相爭于半表半里,互有勝負,故寒熱往來。邪犯半表半里,膽經受病,故胸脅脹滿,口苦。膽熱而肝胃不和,故心煩,目眩,欲嘔,不思飲食。治則:和解表里。常用方劑:小柴胡湯。表里同病表里同病是指表證和里證在同一個時期出現,常見的有三種情況:一是初病即見表證又見里證。二是發病時僅有表證,以后由于病邪入里而見里證,但表證未解,也稱為表里同病,三是本病未愈,又兼標病,如原有內傷,又感外邪,或先有外感,又傷飲食等,也屬表里同病。治療原則為表里雙解。二、寒熱寒熱是辨別疾病性質的兩綱,是用以概括機體陰陽盛衰的兩類證候,一般地說,寒證是機體陽氣不足或感受寒邪所表現的證候,熱證是機體陽氣偏盛或感受熱邪所表現的證候。所謂陽盛則熱,陰盛則寒陽虛則寒,陰虛則熱。辨別寒熱是治療時使用溫熱藥或寒涼藥的依據,所謂寒者熱之,熱者寒之。寒證寒證是感陰寒之邪或陽虛陰盛、臟腑陽氣虛弱、機能活動衰減所表現的證候,可分為表寒證和里寒證,表寒證已以表證討論,這里所指為里寒證。主證:畏寒、形寒肢冷,口不渴或喜熱飲,面色白,咳白色痰,腹痛喜暖,大便稀溏,小便清長。舌質淡,苔白,脈沉遲。病機:陽虛陰盛,病人寒化,故畏寒肢冷,脾胃寒冷,故腹痛喜暖,陽氣不振而脈沉遲。治則:溫中祛寒常用方劑:附子理中湯熱證熱證是感受陽熱之邪或陽盛陰虛、臟腑陽氣亢盛和陰液虧損、機能活動亢進所表現的證候,可分為表熱證和熱證,表熱證已在表證討論,這里所指為里熱證。 主證:發熱,不惡寒,煩躁不安,口渴喜冷飲,面紅目赤,咳痰黃稠,腹痛喜涼,大便燥結,小便短赤。舌質紅,苔黃,脈數。病機:陽熱偏盛,故發熱喜涼,熱傷津液而口渴喜飲,小便短赤,大便燥結。熱盛故見脈數。治則:清熱法。常用方劑:白虎湯等。實熱與虛熱由于感受熱邪所形成的實熱證,與機體陰液虧損或機能亢進所致的虛熱證,其臨床表現及治則都是不盡相同的。見下表表3-3 實熱證與虛熱證的鑒別分類共同證侯不同證侯治則常用方劑氣虛面色白或萎黃精神萎靡,身疲乏力,聲低懶言,自汗,納少,舌淡胖,脈無力氣短,乏力動則氣急等癥明顯,脈虛無力益氣四君子湯等陽虛畏寒,形寒肢冷,小便清長,下利清谷,脈遲補陽腎氣丸、參茸丸等血虛消瘦,頭暈,目眩,失眠,心悸,脈細面色蒼白無華或萎黃,手足麻木,口唇指甲淡白,舌質淡,脈細弱無力養血四物湯等陰虛低熱或潮熱,顴紅,五心煩熱,口干,咽燥,盜汗,舌紅絳,質瘦或有裂紋,無苔或少苔,脈細數滋陰六味地黃丸等從上表可以看出:氣虛和陽虛,屬陽氣不足,故臨床表現相似而都有面色白,神疲乏力,自汗等癥狀,但二者又有區別,氣虛是虛而無寒象,陽虛是虛而有寒象――怕冷,形寒肢冷,脈遲等。血虛和陰虛屬陰液不足,故臨床表現相似而都有消瘦,頭暈,心悸、失眠等癥狀,但二者又有區別,血虛是虛而無熱象,陰虛是陰液虧損不能約束陽氣而導致陽亢,故為虛而有熱象――低熱或潮熱,口干,咽燥等。實證實證的形成,或是由病人體質素壯,因外邪侵襲而暴病,或是因臟腑氣血機能障礙引起體內的某些病理產物,如氣滯血瘀、痰飲水濕凝聚、蟲積、食滯等。臨床表現由于病邪的性質及其侵犯的臟腑不同而呈現不同證候,其特點是邪氣盛,正氣衰,正邪相爭處于激烈階段。常見癥狀為高熱,面紅,煩躁,譫妄,聲高氣粗,腹脹滿疼痛而拒按,痰涎壅盛,大便秘結,小便不利,或有瘀血腫塊,水腫,食滯,蟲積,舌苔厚膩,脈實有力等。治則;瀉實攻邪是治療實證的主法,所謂實則瀉之。但瀉火、通便、逐水、祛痰、理氣、活血化瘀、消導和驅蟲等不同的瀉法用于不同病邪產生的各種實證,將在有關章節中討論。辨證虛證與實證可從下面幾方面考慮:從發病時間上,新病、初病或病程短者多屬實證,舊病、久病或病程長的多屬虛證;從病因上,外感多屬實證,內傷多屬虛證;從體質上,年青體壯者多屬實證,年老體弱者多屬虛證;從臨床癥狀與體征上,參考下表鑒別。表3-5 虛證與實證鑒別表證侯四診陰 證陽 證望面色蒼白或暗淡,身重蜷臥,倦怠無力,萎靡不振,舌質淡而胖嫩,舌苔白而潤滑面色潮紅或通紅,狂躁不安,口唇燥裂,舌質紅絳,舌苔厚,甚則燥裂,或黑而生芒刺聞語聲低微,靜而少言,呼吸怯弱,氣短語聲壯歷、煩而多言,甚則狂言,呼吸氣粗,喘促痰鳴問飲食減少,喜溫熱,口不渴,口淡無味,大便溏薄,小便清長或少口干口苦,喜涼,煩渴引飲,大便燥結,小便短赤切疼痛喜按,身寒足冷,脈沉,細、澀、遲、弱、無力疼痛拒按,身熱足暖,脈浮,洪、滑、數、實而有力。亡陰與亡陽亡陰與亡陽,是疾病過程中兩種危險證候,多在高熱,大汗不止,劇烈吐瀉,失血過多有陰液或陽氣迅速亡失情況下出現,常見于休克病人。亡陰亡陽雖屬虛證范圍,但因病情特殊且病勢危篤,而又區別于一般虛證。亡陰與亡陽的臨床表現,除原發疾病的各種危重癥狀外,均有不同程度的汗出。但亡陰之汗,汗出熱而粘,兼見肌膚熱,手足溫,口渴喜飲,脈細數疾而按之無力等陰竭而陽極的證候;亡陽之汗,大汗淋漓,汗涼不粘、兼見畏寒倦臥,四肢厥冷,精神萎靡,脈微欲絕等陽脫而陰盛的證候。由于陰陽是互根的,陰液耗竭則陽氣無所依附而散越,陽氣衰竭則陰液無以化生而枯竭,所以亡陰與亡陽的臨床表現,難于截然割裂,其間可迅速轉化,相繼出現,只是有先后主次的不同而已。亡陰與亡陽的治療都以扶正固脫為主。亡陰者,應益氣斂陰、救陰生津,大補元氣以生陰液而免致亡陽,常用方有生脈散;亡陽者,應益氣固脫、回陽救逆,常用方有獨參湯、參附湯等。亡陰與亡陽的證治,參見下表。表3-7 亡陰亡陽的鑒別表汗四肢其它癥狀舌脈治則亡陰汗熱、味咸而粘尚溫畏熱面色潮紅、全身灼熱、煩躁、昏迷、氣促、渴喜冷飲紅絳而干細數疾而按之無力或虛大益氣斂陰救陰生津亡陽汗冷、味淡不粘厥冷畏寒面色淡色,全身發涼、淡漠、昏迷、氣微、口不渴或喜熱飲淡白滑潤微細欲絕或浮而空益氣固脫回陽救逆五、八綱之間的相互關系及八綱辯證的運用表里、寒熱、虛實、陰陽八綱的區分并不是單純的、彼此孤立的、靜止不變的,而是錯綜復雜、互相聯系、互相轉化的。歸納起來,八綱之間存在著相兼、夾雜、轉化的關系。相兼關系相兼即指兩個綱以上的癥狀同時出現,如外感熱病初期,見有表證,還須進一步辨其兼寒或兼熱,故可分為表寒證和表熱證;久病多虛證,當進一步辨其屬虛寒證或虛熱證。相兼證的出現,不能平均看待,而是有主次和從屬關系,如表寒、表熱證都是以表證為主,寒或熱從屬于表證,治療當以解表為主,分別用辛溫解表或辛涼解表;虛寒、虛熱證都是以虛證為主,寒或熱也從屬于虛證,治療時當以補虛為主,分別用補陽或滋陰的方法。至于表里相兼時,以何證為主,須看具體病情而定。夾雜關系夾雜即指患者同時出現性質互相對立的兩綱癥狀,如寒熱夾雜、虛實夾雜、表里夾雜病。另外,在疾病發展過程中,還會出現一些假象,如真熱假寒真寒假熱等。所以,在辨證過程中,要細心觀察,全面分析,去偽存真,抓住本質,以免造成誤診、誤治,延誤病情。轉化關系轉化即指某一綱的癥狀向其對立的一方轉化。表里之間、寒熱之間、虛實之間、陰陽之間既是相互對立的,又可在一定條件下相互轉化。如外感風寒見惡寒發熱、頭痛等表寒證,若因病情發展或治療不當,則病邪可由表入里,病變性質可由寒轉熱,最后由表寒證轉化為里熱證;實證可因誤治、失治等原因,致病程遷延,雖邪氣漸去,而正氣亦傷,逐漸轉化為虛證,虛證可由于正氣不足,不能布化,以致產生痰飲或水濕、氣滯或血瘀等實邪,而出現種種實證。轉化是在一定條件下才能發生,辨證時必須隨時審察病機的轉變,及時診斷治療,避免疾病向惡化方向發展,促進疾病向痊愈方向轉化。八綱辨證運用時,首先辨別表里,確定病變的部位;然后辨別寒熱、虛實、分清病變性質,了解正邪雙方力量對比狀況;最后可以用陰陽加以總的概括。小結八綱辨證是對疾病從表里、寒熱、虛實、陰陽八個方面歸納、分析進行診斷的一種方法,雖然它還要和病因辨證、衛氣營血辨證等結合起來診斷才能趨于完善,但它是各種辨證的基礎,起到執簡馭繁、提綱挈領的作用。八綱各證不是一成不變的,而是依一定條件而轉化;表證傳里為病熱加重,里證出表為病勢向愈;熱證變寒證、實證變虛證多為正不勝邪,寒證變熱證、虛證變實證多為正氣逐漸恢復。八綱雖有各自不同的見證,但很少是單純的、孤立的,而是存在著相兼、夾雜的復雜關系,有時還會出現假象。因此,在辨證過程中要認真地調查研究,連貫起來進行思索,透過現象抓住本質,及時掌握疾病的轉化,只有這樣才能有中肯的分析,正確的診斷,從而進行恰當的治療。
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